Formato de Consentimiento Informado para la evaluación psicológica en casos de tortura

DICTAMEN MÉDICO/PSICOLÓGICO ESPECIALIZADO
PARA CASOS DE POSIBLE TORTURA Y/O MALTRATO

Consentimiento informado para la evaluación psicológica en casos de tortura

INSTRUCCIONES: Llene con letra de molde las lineas en blanco y marque con una X dentro de los
paréntesis de acuerdo con su decisión.

___________________________________________ a _____ de ________________ 20___

Yo _________________________________________________ una vez informado(a) de: la afiliación laboral del evaluador, contexto, marco, procedimiento y propósito de la evaluación psicológica; los límites de la confidencialidad; los beneficios y posibles resultados de la evaluación psicológica; el derecho a rehusar la evaluación, a pedir una segunda opinión o una evaluación por otro psicólogo/a de mi preferencia, de la toma de fotografías, audiograbación o videograbación, que se estimen convenientes a criterio del evaluador(a).

Declaro SÍ ( ) NO ( ) estar totalmente de acuerdo en participar en la aplicación del dictamen psicológico, decisión que tomo sin ningún tipo de presiones o amenazas.

SÍ ( ) NO ( ) acepto participar en la evaluación en el entendido de que se trata de un requisito indispensable solicitado por: __________________________________________________.

Por lo cual SÍ ( ) NO ( ) me comprometo a seguir las instrucciones y a contestar las preguntas que me sean formuladas, tanto en la aplicación de pruebas psicológicas, como en la entrevista psicológica incluyendo la historia de la tortura por los motivos siguientes:

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Nombre y firma del evaluado/a                                          Nombre y firma del evaluador(a)
____________________________                                  _______________________________
____________________________                                  _______________________________

Nombre y firma del defensor y/o persona                         Nombre y firma de persona y/o
de confianza                                                                       perito/a presente
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____________________________                                    _______________________________
Nombre y firma de algún otro funcionario                         Nombre y firma de persona y/o
                                                                                            o persona presente perito/a presente
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