DICTAMEN MÉDICO/PSICOLÓGICO ESPECIALIZADO
PARA CASOS DE POSIBLE TORTURA Y/O MALTRATO
Consentimiento informado para la evaluación psicológica en casos de torturaINSTRUCCIONES: Llene con letra de molde las lineas en blanco y marque con una X dentro de los
paréntesis de acuerdo con su decisión.
___________________________________________ a _____ de ________________ 20___
Yo _________________________________________________ una vez informado(a) de: la afiliación laboral del evaluador, contexto, marco, procedimiento y propósito de la evaluación psicológica; los límites de la confidencialidad; los beneficios y posibles resultados de la evaluación psicológica; el derecho a rehusar la evaluación, a pedir una segunda opinión o una evaluación por otro psicólogo/a de mi preferencia, de la toma de fotografías, audiograbación o videograbación, que se estimen convenientes a criterio del evaluador(a).
Declaro SÍ ( ) NO ( ) estar totalmente de acuerdo en participar en la aplicación del dictamen psicológico, decisión que tomo sin ningún tipo de presiones o amenazas.
SÍ ( ) NO ( ) acepto participar en la evaluación en el entendido de que se trata de un requisito indispensable solicitado por: __________________________________________________.
Por lo cual SÍ ( ) NO ( ) me comprometo a seguir las instrucciones y a contestar las preguntas que me sean formuladas, tanto en la aplicación de pruebas psicológicas, como en la entrevista psicológica incluyendo la historia de la tortura por los motivos siguientes:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre y firma del evaluado/a Nombre y firma del evaluador(a)
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de confianza perito/a presente
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Nombre y firma de algún otro funcionario Nombre y firma de persona y/o
o persona presente perito/a presente
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